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民政服务机构安全工作专家库成员申报表
姓名
性别
出生

年月
2寸照片
学历
职称
民族
联系方式
身份证号
电子邮箱
工作单位及职务
安全专业领域	(消防安全 (建筑安全 (电气安全

(燃气安全 (食品安全 (其他
工

作

简

历

工作实绩
推荐单位意见

（盖章）

年 月 日

审批意见

年 月 日
备注
填表日期： 年 月 日 填表人：

（本人承诺以上所填信息属实）