附 件

河南省老龄工作专家委员会专家委员人选

报名表

姓名
性别
出生年月
照片
民族
政治

面貌
参加工作时间
身份证号
毕业院校
学历

学位
职称
电子邮箱
联系电话（手机号）
现工作单位及职务

（离退休干部为原工作单位及职务）
主要研究领域及特长
个人简历（教育背景、工作经历）
主要研究成果或

工作成绩
获奖

情况
本人签字	本人保证以上所填内容及相关材料的真实、有效。

申请人（签字）：

年 月 日
所属

单位

意见

（盖章）

年 月 日
省老龄办

意见