附件4

中小企业“揭榜”对接表

一、企业基本情况
企业名称
统一社会信用代码
企业注册地	省 市（区） 县	注册时间
法人代表
联系电话
手 机
联系人

及职务
联系电话
手 机
传 真
电子邮箱
注册资本

（万元）
从业人数（人）
上年度营业收入（万元）
根据《中小企业划型标准规定》

（工信部联企业〔2011〕300号），

企业规模属于	□大型 □中型 □小型 □微型
企业性质	□国有 □民营 □合资 □外资
企业类型

（可多选）	□专精特新“小巨人”企业 □省级专精特新中小企业

□创新型中小企业 □其他
所属行业	按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017)》，

行业2位数代码及名称：
通讯地址
邮 编
二、企业概况
企业概况	（包括主营业务、运营情况、行业地位等情况，不超500字）
中小企业技术创新能力情况	（企业研发团队、技术创新成果、标准制定、产品销售等情况，不超800字）
三、拟“揭榜”事项
事项

（场景验证类）

事项

名称
代码
针对“揭榜”需求拟采取的合作方案	（一）产品/服务具体情况及应用情况；

（二）主导产品/服务的技术团队情况，团队成员曾主持或参与的项目；

（三）拟选择的技术解决方案；

（四）预期目标，包括指标数值、测试场景及评价方式等；

（五）时间进度安排，阶段性任务；

（六）潜在问题及应对举措。

（不超2000字）
期望合作方式	（提出期望以何种方式与“发榜”大企业进行合作）
事项

（采购需求类）

事项

名称
代码
针对“揭榜”需求拟采取的合作方案	（一）产品/服务具体情况；

（二）主导产品/服务的技术团队情况，团队成员曾主持或参与的项目；

（三）产品/服务与采购需求的匹配情况；

（四）预期目标，包括技术规格、交付标准、交付期限、售后服务等；

（五）潜在问题及应对举措。

（不超2000字）
期望合作方式	（提出期望以何种方式与“发榜”大企业进行合作）
事项

（技术攻关类）

事项

名称
代码
针对“揭榜”需求拟采取的合作方案	（一）技术团队情况，团队成员曾主持或参与的项目；

（二）拟选择的技术路线；

（三）时间进度安排，阶段性任务；

（四）预期目标，包括指标数值、测试场景及评价方式等；

（五）潜在问题及应对举措。（不超2000字）
期望合作方式	（提出期望以何种方式与“发榜”大企业进行合作）
（注：企业可揭榜多项事项。）