附件2

实验动物使用许可证年检申请表

（202 ）年度

填报单位（法人单位公章）：

填 报 日 期：

河南省科学技术厅 印制

单位名称
许可证编号
法定代表人
设施地点
邮政编码
联 系 人
适用范围
联系

电话	固定：
手机：
从

业

人

员

情

况	概况	现有从业人员总数： 名，其中，实验人员： 名、饲养人员： 名、其他人员： 名，参加过省级培训 名。

高级职称： 名，中级职称： 名，初级职称： 名，其他 名。
培训情况	培训	培训考核内容	参加人数
内部
外部
年度体检日期、人数和结果
设

施

运

行

情

况	设施运行维护制度及记录是否完善（(内划√）：是(，否(
各类设施是否正常运行（(内划√）：是(，否(
开始运行时间
本年度运行时数（天）
维持费用（元）
耗电量（KW.h）
环境自检次数
环境委托检测次数
设施面积（m2）	总面积	屏障设施	IVC设施
普通设施	辅助设施	其它设施
202 年仪器设备总值（万元）
设施运行不正常或运行时间不超过年度1/3，是否报备？如无报备，请说明原因。

注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致。当年换证单位填写新的许可证号，但数据应为全年的；

2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表；

3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。

使

用

单

位

情

况	动物使用情况	使用动物名称

及品种品系	级 别	动物来源	使用量(只/年)
省内	省外	省内	省外
购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（(内划√）

是(，否(
饲料使

用

情况	使用饲料名称	级 别	饲料来源	使用量(kg/年)
省内	省外
购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（(内划√）

是(，否(
申请

部门

意见	申报材料内容是否属实（(内划√）是(，否(

申请部门主管领导签字或盖章： 年 月 日
法人

单位

意见	（盖 章）

年 月 日
年检

结论

表1

实验动物使用情况统计表

202 年1月1日至12月31日

序号	动物品种品系	级别	数量（只）	动物来源单位名称
注：相同实验动物品种品系、相同动物等级、相同动物来源合并填写，同一品种、品系排列在一起。

表2

实验动物饲料使用情况统计表

202 年1月1日至12月31日

序号	饲料名称	级别	数量（kg）	饲料来源单位名称
注：相同实验动物饲料品种、等级、来源合并填写，同一品种排列在一起。

表3

动物实验情况统计表

202 年1月1日至12月31日

序号	实验项目	动物品种品系	动物级别	动物数量（只）	是否开具设施

使用证明
注：研究项目按时间顺序填写，同类检验项目可合并填写，表格不够可加附页。

表4

动物实验支撑项目情况统计表

202 年1月1日至12月31日

序号	名称	类别	数量	备注
1

动物实验支撑的科研项目	国家
省级
市级
2

动物实验支撑的科研成果	国家
省级
市级
3	本单位发表的有关实验动物论文（篇）	国际
国家
其他
4	标准制定（项）	承担标准
完成标准
5	支撑的本年度药品或产品数（个）
6	支撑的药品或产品总批次和数量
7	支撑的产品销售额（万元）
8	动物新品系开发（种）	品种、品系：
9	开发动物疾病模型（种）	模型名称：
10	获得有关实验动物的鉴定成果（项）
11	获得实验动物有关专利情况（项）	申请专利总数 项，其中申请发明专利 项
授权专利总数 项，其中授权发明专利 项
12	支撑动物实验项目数	本单位 项，外单位 项
13	对外科技合作情况
注：以上指本实验动物设施作为主要承担（完成）单位承担有关科研和成果等情况；同一单位多个许可证的可合并填写一个表。

表5

实验动物从业人员情况统计表

202 年1月1日至12月31日

序号	姓名	从事实验动物工作年限	上岗培训证号及获证时间	岗位职务	学历	职称
注：请列出目前从事实验动物工作的所有人员：包括动物饲养员、实验操作人员、兽医及直接从事动物实验工作的管理人员，工作年限指从事实验动物工作年限。

表6

202 年实验动物使用许可证管理情况自查表

序号	自查内容	合格	有缺陷	不合格
1	实验动物管理委员会履责情况
2	善待实验动物措施落实情况
3	动物实验福利伦理审查情况
4	生物安全与应急预案执行情况
5	管理制度操作规程执行情况
6	记录完善、规范、真实情况
7	从业人员培训考核情况
8	从业人员体检情况
9	设施设备运行正常情况
10	环境指标符合国家标准情况
11	使用合格实验动物情况
12	使用合格实验动物饲料情况
13	使用合格实验动物垫料情况
14	实验动物检疫情况
15	动物尸体及废弃物无害化处理情况
16	实验动物疫病防控管理情况
17	开具动物实验设施使用证明情况
18	上年度年检存在问题整改情况
注：对缺陷或不合格项目，特别是使用非生产许可动物，要在自查报告中提出整改措施。