附件1

实验动物生产许可证年检申请表

（202 ）年度

填报单位（法人单位公章）：

填 报 日 期：

河南省科学技术厅 印制

单位名称
许可证编号
法定代表人
设施地点
邮政编码
联 系 人
适用范围
联系

电话	固定：
手机：
从

业

人

员

情

况	概况	现有从业人员总数： 名。其中，技术人员： 名、饲养人员： 名、其他人员： 名，参加过省级培训 名。

高级职称： 名，中级职称： 名，初级职称： 名，其他 名。
培训情况	培训	培训考核内容	参加人数
内部
外部
年度体检人数和结果
设

施

运

行

情

况	设施运行维护制度及记录是否完善（(内划√）：是(，否(
各类设施是否运行（(内划√）：是(，否(
开始运行时间
本年度运行时数（天）
维持费用（元）
年耗电量（KW.h）
环境自检次数
委托检测次数
动物检测次数
其中自检次数
生产设施面积（m2）	屏障设施	普通设施	辅助设施
202 年仪器设备总值（万元）
若运行不正常或运行时间不超过年度的1/3，请说明原因。

注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证”内容一致。当年换证单位填写新的许可证号，但数据应为全年的；

2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表；

3、表格须全部填写，不得留有空格，表格不够使用时，可另加附页。

生

产

单

位

情

况	动物生产情况

动物名称及品种品系	级 别	生产量

(只/年)	自用量

(只/年)	销售量

(只/年)
省内	省外
出售动物时，是否开具河南省实验动物质量合格证明（(内点击划√）：是(，否(
饲料生产

情况	饲料名称	级 别	生产量

（kg/年）	自用量

（kg/年）	销售量

（kg/年）
省内	省外
出售饲料时，是否开具河南省实验动物饲料质量合格证明（(内划√）：是(，否(
本年度引种情况
申请

部门

意见	申报材料内容是否属实（(内划√）：是(，否(

申请部门主管领导签字或盖章： 年 月 日
法人单位意见

（盖章）

年 月 日
年检

结论

表1

实验动物生产情况统计表

202 年1月1日至12月31日

序号	动物名称

及品种品系	级 别	生产量

(只/年)	自用量

(只/年)	销售量(只/年)
省内	省外
注：相同动物品种品系、相同动物等级合并填写。

表2

实验动物饲料生产情况统计表

202 年1月1日至12月31日

序号	饲料名称	级 别	生产量

(kg/年)	自用量

(kg/年)	销售量(kg/年)
省内	省外
注：相同饲料品种、饲料等级合并填写。

表3

实验动物饲料使用情况统计表

202 年1月1日至12月31日

序号	饲料名称	级别	数量（kg）	饲料来源单位名称
注：相同饲料品种、等级、来源合并填写。

表4

实验动物质量合格证信息表

202 年1月1日至12月31日

质量合格证号	出售日期	动物名称	等 级	数量（只）	购买单位	动物实验单位
注：生产单位登陆LACMS实验动物合格证管理系统，在“开具合格证”选项里选“动物质量合格证”，进入页面后可导出EXCEL表（先查询20250101至20251231后再导出EXCEL）。由于该表内容较多，可单独文件提交。

表5

实验动物饲料合格证信息表

202 年1月1日至12月31日

质量合格证号	出售日期	饲料名称	等级	数量（kg）	购买单位
注：生产单位登陆LACMS实验动物合格证管理系统，在“开具合格证”选项里选“动物质量合格证”，进入页面后可导出EXCEL表（先查询20250101至20251231后再导出EXCEL）。由于该表内容较多，可单独文件提交。

表6

实验动物从业人员情况统计表

202 年1月1日至12月31日

序号	姓名	从事实验动物工作年限	上岗培训证号及获证时间	岗位职务	学历	职称
注：请列出目前从事实验动物工作的所有人员：包括动物饲养员、实验操作人员、兽医及直接从事动物实验工作的管理人员，工作年限指从事实验动物工作年限。

表7

202 年实验动物生产许可证管理情况自查表

序号	自查内容	合格	有缺陷	不合格
1	实验动物管理委员会履责情况
2	善待实验动物措施落实情况
3	生物安全与应急预案执行情况
4	管理制度操作规程执行情况
5	记录完善、规范、真实情况
6	从业人员培训考核情况
7	从业人员体检情况
8	设施设备运行正常情况
9	环境指标符合国家标准情况
10	实验动物质量或饲料检测情况
11	使用合格实验动物饲料情况
12	使用合格实验动物垫料情况
13	开具实验动物质量合格证情况
14	实验动物种子引种情况
15	实验动物包装运输情况
16	动物尸体及废弃物无害化处理情况
17	实验动物疫病防控管理情况
18	上年度年检存在问题整改情况
注：对缺陷或不合格项目，特别销售非生产许可动物，要在自查报告中提出整改措施。