附件2

河南省“小额快救”申请审核确认表

申请人姓名
身份证号
家庭

人口
联系电话
户籍地
居住地
急难发生地
申请人类别	(低保对象(特困人员(低保边缘家庭成员(刚性支出困难家庭成员

(当地民政部门认定的其他低收入人口(一般困难家庭成员
急难情形	(意外事件类(突发疾病类(政策衔接类(临时过渡类(违法犯罪受害类 (特殊群体应急类(其他急难情形类
具体情形
因上述原因已享受救助情况
开户银行
开户姓名
银行账号
申请人承诺	本人提出申请时，对遭遇突发事件的真实性、无法实现自救的真实性、以上信息的真实性及其他相关信息的真实性作出承诺，并同意事后若有需要，将积极配合补齐临时救助相关材料。若违反承诺，或作出不实承诺的，自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。

申请人签字： 年 月 日
乡镇人民政府（街道办事处）审核确认意见	经核实，申请对象符合“小额快救”条件，综合评估其困难程度，建议给予临时救助，救助人数 人，每人发放临时救助资金 元，共发放临时救助资金 元。

经办人签字： 年 月 日

年 月 日

乡镇（街道）负责人签字： （盖章）
（本表工作人员填写，一式两份。乡镇（街道）留存一份，每月报送县级民政部门一份留存备查。）