附件1

项目编号

河南省专利权质押融资奖补项目

申报书

申报单位： （盖章）

申报单位负责人：

地市知识产权管理部门：

填报日期： 年 月

填 报 说 明

一、申报书内的各项内容，应实事求是，认真填写，表述明确，字迹工整易辨，可以打印填表。

二、封面中项目编号申报人不填。

三、申报书为A4纸，左侧装订成册，推荐胶装，不得使用易散架的夹装，数量1份（加盖公章）。

四、项目申报单位应通过注册地知识产权管理部门统一上报。

五、有关表格内容的说明

1.合同备案情况指该专利权质押融资合同在国家知识产权局的备案情况。

2.融资方式中的“组合”指质押物不仅包括知识产权，还包括土地、厂房、生产设备等其他资产；“第三方担保”指知识产权做质押物的同时，还有第三方单位（机构）或个人提供担保；采取多种融资方式的，可以多选。

3.资金使用成本=利息+担保费+评估费+保险费+其他费用等。

4.带“□”的请根据实际情况打∨。

5.每个企业一次仅限申报一年的专利质押贷款奖补，同时归还利息支付凭证时间跨度不得超过一年

一、申报单位基本信息
单位名称	（章）
单位性质	□国有 □民营

□外资 □其它	统一社会信用代码
地 址
联系人
联系电话（手机）
电子邮箱
开户名称
开户行
银行账号
单位注册地	市（省辖市） 县（市、区、高新区、经开区等）
（必须认真填写，如填写错误，将面临无法拨付或调整拨付的风险）
二、专利权质押融资基本信息
专利质押融资合同名称
放款机构名称
质押合同备案情况	□已备案 □未备案
专利权质押备案登记号
备案通知书时间	年 月 日
融资方式	□纯专利权 □组合 □第三方担保 □其它（请注明）
总授信额度	万元	实际贷款金额	万元	年融资利率	%
利息总额	万元	一年期利息额

（申报时间段）	万元	融资用途
专利评估情况	□有

□无	专利评估价值	万元	质押专利权评估值占总贷款额的百分比	%
评估机构名
评估报告时间	年 月	专利评估费用	万元
被评估专利数量	项	其中：发明数量	项	实用新型数量	项
担保情况	□有

□无	担保机构名
担保费用	万元
保险情况	□有

□无	保险机构名
保险费用	万元
2018年6月起至今获得几次

省财政专利质押奖补	次	一年期利息、专利评估、担保、保险等费用合计	万元
其中：申报时间段一年期

利息费用	万元	其中：已产生专利评估、担保、保险等费用	万元
本贷款期限	年 月至 年 月	本贷款是否执行完毕	□是 □否
本贷款有无获得

其他部门财政

资金支持	□有 □无	如有，财政资金支持单位
财政资金支持金额	万元	财政资金支持时间	年 月
质押贷款项目

新增产值	万元	是否高新技术企业

获批或复核通过时间	□是 □否
年 月
是否国家级

知识产权

优势示范企业	□是 □否	是否省级

知识产权强企	□是 □否
□示范 □优势
□领军 □示范

□优势
本项目贷款利息、专利评估、担保、保险等费用及其它费用汇总表(含时间、凭证号)

注意：每个企业一次仅限申报一年期的专利质押贷款奖补，同时归还利息支付凭证时间跨度不得超过一年。
费用

名称	发生时间

(年月日)	凭证号

（以银行回单为准）	金额

（元）
（可续页）
合计	万元（小数点后四舍五入保留2位）
质押融资所涉及到的知识产权情况（专利权数量，专利号，专利名称）

信用自查情况：

“信用中国”或“信用中国（河南）”黑名单自查情况（证明材料另行提供并加盖公章）：

1、“信用中国”网址：https://www.creditchina.gov.cn/；

2、“信用中国（河南）”网址：https://www.xyhn.gov.cn/。

经查询，申报单位（□是 □否）列入“信用中国”或“信用中国（河南）”失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。查询日期： 年 月 日。

三、申报单位简况

申报单位的创新和知识产权工作情况。

四、融资项目简况

项目基本情况，项目贷款及贷款使用情况，项目完成后的效益（或预计效益）：新增就业、实现的产值、实现的利税总额等。

五、申报单位专利转化情况

申报单位通过转让、许可、作价入股等方式，从高校、科研机构获取专利技术的情况，以及是否在国家知识产权局办理专利权转移或许可合同备案手续，若没有，请简要分析原因及相关工作建议。
申

报

单

位

签

章

本贷款项目已获得 （政府部门名称）财政资金支持，支持金额 万元，支持时间 年 月。

（如有请填写，可另附页详细说明情况并盖章，如没有均填写无）

申报书所填内容准确无误，所提交证明材料真实有效，企业依法纳税，如有虚假自愿承担法律责任。

单位负责人签字： （单位）盖章

年 月 日

推

荐

单

位

意

见

企业申报材料特别是资金数据已经认真审核，相关材料复印件与原件一致，企业所属省辖市为 （请各地市认真核实填写，如填写错误，将面临无法拨付或调整拨付的风险）。

（单位）盖章

年 月 日
审

核

意

见

（单位）盖章

年 月 日